黑料正能量-黑料网官方入口-吃瓜黑料关于加强我市定点医疗机构中药饮片使用和医保付费管理（试行）的通知
时间：
2024-10-15 14:30
各县（市）区医保局、市医保基金中心、市医保服务行为监测中心、市医保数据技术中心、各定点医疗机构：
中药饮片作为中医治疗的重要组成部分，直接影响参保人员的健康与安全。部分定点医疗机构未规范医保服务行为，为谋取非法利益，开具超出患者实际需要的中药大处方，严重损害参保人员健康，威胁医保基金安全。福州市医药领域腐败问题集中整治工作专班针对该问题转发了中华中医药学会《中药饮片临床应用规范》，并要求各组成单位要从各自职能出发，对发现违反中药饮片和中药处方管理的违规行为予以严厉查处。为规范医保服务行为，保障我市参保人员合法权益，提高基金使用效率，经研究，现就加强我市医保定点医疗机构中药饮片使用和医保付费管理通知如下：
一、规范中药饮片医保使用
各定点医疗机构应按照中华中医药学会《中药饮片临床应用规范》（T/CACM1362-2021）等有关要求，加强中药饮片医保使用管理：
（一）中药饮片处方原则
开具中药饮片处方应以中医药理论为指导，辩证应准确，依据应充分，应体现理法方药的一致性。
（二）处方相关资质要求
应由具备中医处方资格的注册执业医师（包括乡镇医疗机构工作的执业助理医师）开具，由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对。
（三）处方时长规定
处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于肿瘤特殊病种参保患者的治疗方剂可适当放宽至25味、处方用量最长不超长一个月，但医师应注明理由。
（四）中药饮片用药味数要求
每张中药饮片处方用药原则上应控制在18味以内，超出时医师应双签字确认。
（五）剂量规范要求
应针对病情轻重缓急、患者体质强弱，正确合理使用中药饮片单味剂量和处方剂量。
1.普通中药饮片单味剂量应根据《中国药典》最新版及福建省中药饮片炮制规范相关饮片下的剂量范围确定，医师可根据病情需要，调整剂量大小，但剂量上限超过规定上限3倍时医师应双签字确认。
2.中药饮片每贴处方剂量一般应控制在240g以内，原则上不能超过300g；超出时医师应双签字确认。对临床个别专业或医师确有特殊需求和有依据需突破以上限制的，临床医师应向医疗机构药事管理与药物治疗学委员会提出申请，批准后可单独执行。
二、规范数据传输
为精准付费，实施更加精细化的医保付费管理， 定点医疗机构应按规定规范数据传输。中药饮片处方在医保结算时，应向医保信息平台规范传输开方机构、开方医师、处方号、味药名称、用法用量、开方时间、开方科室等信息，具体如下：
（一）开方机构名称和编码、开方医师姓名和编码、味药名称和编码应按照国家医保业务信息编码标准执行，不得传输非标信息。
（二）处方味药用法用量信息应包括每味饮片单价、计价单位、数量、金额、使用频次、用药途径、用药周期天数信息。其中：计价单位：以最小制剂单位“g”表示；使用频次如每天一次或每天二次等；用药途径如饭后服用等；用药周期天数如处方帖数等。
（三）开方时间、开方科室：应以开方医师实际开具处方时间且精确到秒，以及医师所在科室名称。
三、完善医保付费办法
按照“循序渐进、分批纳入”的原则，对我市所有定点医疗机构使用的中药饮片按照以下办法付费：
（一）最高付费标准。按照我市所有定点三甲公立医疗机构中药饮片的平均结算价（进价加成25%）上浮15%作为我市医保最高付费标准。定点医疗机构实际结算价低于我市医保最高付费标准的，医保按实际付费。
（二）公立医疗机构可以在中药饮片实际购进价格的基础上加价25%销售，但医保与定点医疗机构结算时不超过同品种中药饮片的最高付费标准。
（三）公示公开制度。医保最高付费标准于每季度的最后一个月在黑料正能量-黑料网官方入口-吃瓜黑料官网和医保两定平台予以公示，下一季度执行。查询网址:福州市医保局官网ybj.fuzhou.gov.cn；医保两定平台http://fms.fj.hsip.gov.cn/报表管理/中药饮片医保最高付费标准查询。
（四）目录逐步扩大。首批先对经过专家论证的100种中药饮片实行医保最高付费标准，随后逐步增加品种，直至全部纳入。
（五）稳定付费标准。所有中药饮片均纳入最高付费标准并稳定后，每年度末公布下一年度医保最高付费标准。
（六）动态调节机制。考虑到中药饮片的特殊性，对个别中药饮片受市场影响价格波动幅度较大的，可经专家论证后予以适当调整最高付费标准。
四、加大监督管理力度
（一）加强医保中药饮片支付审核
各定点医疗机构要加强贵重药品处方管理，严格把握适应症，不得滥用熊胆粉、金线莲、酸枣仁等贵细中药饮片，确需使用的，须严格控制使用量。医保部门将利用大数据管理，每月对处方金额进行筛查，对单贴处方金额在全市定点医疗机构排名前5%的，需向辖区医保部门提交书面说明，经审核确为临床必需、合理使用的，医保方予以支付。
（二）加强处方点评和违规处理
1.处方点评。抽调临床专家形成医保支付审核专家小组，定期对“大处方”及超规定味数和剂量的处方进行点评和对稽核存在争议的处方进行审核，形成最终医保审核支付意见。
2.违规处理。对发现存在违反医保服务协议的行为，严格按照协议规定进行处理。定点医疗机构及其从业人员，经发现涉嫌非法行医、违反执业道德、虚开发票、销售假药及伪劣药品等违法违规行为的，将移送卫生健康、市场监督等主管行政部门依法予以处理；情节严重涉嫌犯罪的，将移送公安机关追究其法律责任。
五、加强政策宣传指导
定点医疗机构要加强对医务人员的职业道德教育和业务培训，指导医务人员按照相关法律、法规、政策的规定廉洁行医；加大对参保人员的健康教育、做好疾病防治。
各级医保部门要加强对定点医疗机构的政策宣传和业务指导，共同维护医保基金安全，为参保人员提供优质的医保服务。
六、本通知自10月1日起试行
附件:福州市首批执行中药饮片付费标准目录
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2024年9月30日
来源：黑料正能量-黑料网官方入口-吃瓜黑料
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